[붙임 5] 어린이집 행정제재처분 등 신청서 및 확인서

■ 영유아보육법 시행규칙 [별지 제18호의2서식] <신설 2015.9.18.>
어린이집 행정제재처분 등 확인 신청서
접수번호		접수일			처리기간	1일
신청인	성명	생년월일
주소	전화번호
어린이집 개요	명칭	어린이집 종류
소재지	전화번호
행정제재처분 등 사실확인 동의서	성명(어린이집 대표자)	생년월일
주소	전화번호
위 어린이집의 행정제재처분 등 사실을 확인하는 것에 동의합니다. 동의자 (서명 또는 인)
「영유아보육법」 제45조의3제2항 및 같은 법 시행규칙 제38조의3제1항에 따라 위 어린이집에 대하여 행정제재처분이 진행 중이거나 행정제재처분 받은 사실을 확인 신청합니다.
년 월 일
신청인	(서명 또는 인)
보건복지부장관 시ㆍ도지사 시장ㆍ군수ㆍ구청장	귀하
처리절차
신청서 작성	□	접 수	□	검 토	□	결 재	□	확인서 발급
신청인		처 리 기 관 (보건복지부,시․도 시ㆍ군ㆍ구)		처 리 기 관 (보건복지부,시․도 시ㆍ군ㆍ구)		처 리 기 관 (보건복지부,시․도 시ㆍ군ㆍ구)
210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

■ 영유아보육법 시행규칙 [별지 제18호의3서식] <신설 2015.9.18.>

어린이집 행정제재처분 등 확인서

어린이집

개요

명칭

어린이집 종류

전화번호

소재지

대표자 성명

주소

○ 행정제재처분이 진행 중이거나 행정제재처분 받은 사실

처분(적발) 날짜

처분내용

처분사유

「영유아보육법」 제45조의3제2항 및 같은 법 시행규칙 제38조의3제2항에 따라 위 어린이집에 대하여 행정제재처분이 진행 중이거나 행정제재처분 받은 사실을 확인합니다.

년       월       일

보건복지부장관 시ㆍ도지사 시장ㆍ군수ㆍ구청장	직인

210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

※ 최근 5년간의 경력 사항이 모두 반영되어야 함

예시) 최근 5년간 근무한 자치구가 A, B, C 3개일 경우 자치구별 확인서를 각각

발급받아 총 3장 제출 필수