[붙임2]

충북인재 지역안착 프로젝트 참여 신청서(청년용)

												※ 접수번호 :
성 명									주민등록번호				-
주 소		※ 주민등록등본상 주소 기재
연 락 처									이 메 일
이력사항	세대주 여부			① 해당 ② 해당없음					세대원수(세대주, 동거인제외)							명
	취 업 여 부			① 취업 ② 실업 ③ 취업경험 없음					희망직종		사무직( ) 생산직( ) 연구직( ) 기 타( )
	실 업 기 간			20 . . .∼20 . .
	보유자격증
학력사항	구 분			기 간						학 교 명/전공					졸업여부
	고등학교
	대 학 교
	대 학 원
과거 공공기관 재정지원일자리사업 참여여부			참여사업명			①				②					③
			참여기간			20 . . .∼20 . .				20 . . .∼20 . .					20 . . .∼20 . .
(예시) 지역공동체일자리(행안부), 공공근로(지자체)
현재 국비보조사업 참여여부			① 해당( ) ② 해당없음
다음 해당사항에 √ 하시기 바랍니다. 1. 취업중이거나 사업자 등록이 되어 있는 자( □해당 / □해당없음) 2. 대학 또는 대학원에 재학 중(휴학생 포함)(□해당 / □해당없음)(기타 ) 3. 병역특례자, 외국인(□해당 / □해당없음) 4. 유사 사업에 참여 중인 자(□해당 / □해당없음)
위와 같이 청년일자리 지원 사업 참여를 희망하며 기재내용이 사실임을 서약합니다. 2020 년 월 일 신 청 인 (서명 또는 인) 사단법인 충북산학융합본부 원장 귀하

[붙임3]

개인정보 수집·이용·제공 및 고유식별정보 처리에 관한 동의서

1. 개인정보의 수집·이용에 관한 사항

2019년도 충북인재 지역안착 프로젝트 참여 신청과 관련하여 「고용정책기본법」 제13조의2에 근거하여 아래와 같이 귀하의 개인정보를 수집·이용하기 위하여 「개인정보보호법」 제15조에 따라 동의를 구합니다.

□ 개인정보의 수집·이용 목적: 재정지원 일자리사업 참여자 선정 심사, 구직등록 여부, 계약 체결, 중앙부처·지방자치단체의 일자리관련시스템 등 정보제공 및 정책자료 활용(사업 관련 각종 연구∙설문조사 포함)

□ 수집·이용할 개인정보 항목 및 보유, 이용기간(각 사업기관이 수집하는 개인정보를 기재)

구분	개인정보	보유∙이용기간
본인	성명, 주민등록번호, 주소, 성별, 연락 가능한 전화번호, 건강보험료, 재산, 기초생활수급자여부, 차상위계층여부, 한부모가정여부, 북한이탈주민여부, 여성가장여부, 위기청소년가족여부, 결혼이민여성여부, 장기실업자여부, 장애인여부, 저소득층가구 해당여부 등	동의일로부터 3년
가구원	성명, 주민등록번호, 건강보험료, 재산	참여자 선정 시까지

2. 개인정보의 제공에 관한 사항

재정지원 일자리사업 참여 신청과 관련하여 「고용정책기본법」 제13조의2에 근거하여 아래와 같이 귀하의 개인정보를 제공하기 위하여 「개인정보보호법」 제17조 및 제18조에 따라 동의를 구합니다.

□ 개인정보를 제공받는 자: 행정안전부, 보건복지부, 고용노동부, 여성가족부, 국가보훈처, 지방자치단체, 한국고용정보원, 건강보험공단, 국세청

□ 개인정보를 제공받는 자의 이용·제공 목적: 건강보험부과금액, 가입자구분 및 증번호 등 건강보험정보 및 공적연금가입 정보, 가구재산, 고용보험가입 및 실업급여수급정보, 구직활동정보, 주민등록 등 관련자료 확인을 통한 재정지원 일자리사업 참여자 선정 및 취업지원

□ 제공할 개인정보 항목: (본인) 성명, 주민등록번호, 참여기간, 월별 지급액, 취업취약계층유형정보
(가구원) 주민등록번호, 참여자 정보

□ 제공받는 자의 개인정보의 보유, 이용기간: 제공일로부터 6개월(피제공기관의 법률에서 기간을 별도 명시한 경우 해당 법률에 따름)

3. 고유식별정보의 처리에 관한 사항

2019년도 충북인재 지역안착 프로젝트 참여 신청과 관련하여 「고용정책기본법」 제13조의2에 근거하여 아래와 같이 귀하의 고유식별정보를 처리하기 위하여 「개인정보보호법」 제24조에 따라 동의를 구합니다.

□ 고유식별정보의 수집·이용 목적: 재정지원 일자리사업 신청자 본인 확인 및 자격증빙

□ 수집·이용할 고유식별정보 항목: (본인) 주민등록번호 또는 외국인등록번호(외국인일 경우)
(가구원) 주민등록번호 또는 외국인등록번호(외국인일 경우)

□ 고유식별정보의 보유∙이용기간: (본인) 동의일로부터 3년, (가구원) 참여자 선정 심사

※ 귀하는 상기 1∼3번 사항에 대하여 각각 동의를 거부할 수 있습니다. 다만, 이에 대한 동의를 하지 않을 경우에는 신청자가 직접 관계서류를 제출해야 하며, 부득이한 경우 참여자 선정이 제한될 수 있음을 알려 드립니다

※ 신청자 및 가구원 고유식별정보를 포함한 개인정보 수집∙이용∙제공 동의/미동의 자필 서명란
성명	관계	수집∙이용	2. 제공	3. 고유식별정보처리	서명
	본인	□동의 □미동의	□동의 □미동의	□동의 □미동의
		□동의 □미동의	□동의 □미동의	□동의 □미동의
		□동의 □미동의	□동의 □미동의	□동의 □미동의
		□동의 □미동의	□동의 □미동의	□동의 □미동의

2020 년   월   일

사단법인 충북산학융합본부 원장 귀하